Reestructuración cognitiva, síndrome de asperger.

Reestructuración cognitiva

La restructuración cognitiva posibilita al cliente corregir conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales. El proceso implica cuestionar su pensamiento actual con evidencia lógica y la seguridad de la racionalización de sus emociones. La primera fase es establecer la evidencia. La persona con síndrome de Asperger puede tener asunciones falsas acerca de su circunstancias y consecuencias y sobre las intenciones de los demás. Tienen tendencia a hacer interpretaciones literales y un comentario casual puede ser tomado fuera de contexto o exagerado. Por ejemplo, se le dijo una vez a un niño adolescente con síndrome de Asperger que su voz estaba cambiando. El se puso tan extremadamente ansioso acerca de que su voz se estropeara que decidió conscientemente alterar el tono de su voz para arreglarla. El resultado fue un falsete artificial en la voz, que era bastante incongruente para un chico joven. Una adolescente con síndrome de Asperger escuchó una conversación en el colegio en la que decían que una niña debe ser delgada para ser popular. Entonces ella sufrió una dramática disminución de peso en el intento de conseguir la aceptación de sus compañeros. Todos somos vulnerables a conceptualizaciones distorsionadas pero la gente con síndrome de Asperger son menos capaces de poner las cosas en perspectiva, necesitan aclaraciones y considerar explicaciones alternativas o respuestas. El terapeuta anima al cliente a ser más flexible en su pensamiento y a buscar aclaraciones utilizando comentarios de "rescate" tales como : "¿estás de broma?" o "estoy confuso acerca de lo que acabas de decir". Dichos comentarios también se pueden utilizar cuando se malinterpretan las intenciones de alguien como: "has hecho eso a propósito?" y para rescatar la situación después de que el cliente haya hecho una respuesta inapropiada con un comentario como "siento haberte ofendido" o " Oh Dios, ¿por qué lo habré hecho?".
Para explicar una nueva perspectiva o para corregir errores o asunciones, las conversaciones de las historias de comics pueden ayudar al cliente a determinar los pensamientos, creencias, conocimiento e intenciones de los participantes en una situación dada. Esta técnica ha sido desarrollada por Carol Gray (4) y supone dibujar una situación o secuencia de situaciones en forma de historieta con figuras de palillos que representen cada participante y los bocadillos de discurso y pensamiento para representar sus palabras y pensamientos. El cliente y el terapeuta utilizan un surtido de rotuladores de colores que representan las emociones. La elección del color por parte de la persona indica su percepción de la emoción trasmitida o intencionada según escriben en los bocadillos de pensamiento y discurso. Esto puede clarificar la interpretación del cliente acerca de los sucesos y la racionalización de sus pensamientos y respuestas. Esta técnica les puede ayudar a identificar y corregir cualquier malentendido y a determinar cómo las respuestas alternativas afectarán los pensamientos y las sensaciones de los participantes.
La restructuración cognitiva también incluye un proceso conocido como la recapacitación de la atribución. El cliente puede echarle la culpa exclusiva a los otros sin considerar su propia contribución o pueden echarse la culpa a sí mismos excesivamente por los sucesos. Un aspecto del síndrome de Asperger es la tendencia de algunos clientes a adoptar una actitud de arrogancia u omnipotencia cuando el foco de control percibido es externo. Ellos dan la responsabilidad a algunos individuos concretos que se vuelven objeto de reproches y maltrato. Tienen una dificultad considerable para aceptar que ellos mismos han contribuido al evento. De cualquier forma, lo contrario puede ocurrir cuando el cliente tiene una autoestima extremadamente baja y se siente personalmente responsable e incapaz de mejorar sus habilidades, lo que termina en una sensación de ansiedad y culpa. La recapacitación de la atribución supone establecer la realidad de la situación y determinar cómo puede el cliente cambiar su percepción acerca el mismo.
El cliente puede que tenga un repertorio limitado de respuestas, especialmente respuestas verbales en comparación con las respuestas físicas. El terapeuta y el cliente crean una lista de respuestas apropiadas e inapropiadas y las consecuencias para cada opción. Las opciones inapropiadas para adultos pueden ser las respuestas que se observan en las películas de acción o el consumo de alcohol como un ansiolítico auto-administrado. Con los niños, se pueden dibujar varias opciones en forma de diagrama fluido que permita al niño determinar la respuesta más apropiada a largo plazo. También es importante en esta fase que se enfatice la importancia de la auto-revelación. El cliente con síndrome de Asperger puede que no se de cuenta de que otras personas están interesadas en sus experiencias y cambios de ánimo y que le pueden sugerir soluciones.
Otra técnica es usar el interés especial del cliente como una metáfora para ayudarle a conceptualizar el programa de tratamiento y a generar nuevas estrategias. Por ejemplo, si el cliente tiene un interés especial por un personaje de ciencia ficción, Dr Who, se puede construir un escenario donde el cliente se imagine que es un héroe abandonado en un planeta donde hay un monstruo invisible que crea y se alimenta de la ansiedad de la gente. El terapeuta es un científico que ha estudiado a este monstruo y entre ellos pueden averiguar la forma para que el héroe escape.

El manejo del estrés

La relajación se utiliza como procedimiento de respuesta condicionada. Los procedimientos de relajación tradicionales se les puede enseñar a los clientes con síndrome de Asperger pero uno tiene que considerar las circunstancias en las que son particularmente propensos a estresarse. Quizás el mayor estrés es socializarse y cliente y terapeuta determinan cuáles son las situaciones en las que son más vulnerables. Una situación común son los descansos en el colegio o en el trabajo. Una opción es que el niño sea capaz de ir a la biblioteca del colegio en ese momento o que el trabajador complete un crucigrama o se vaya a dar un paseo. Un momento particularmente estresante para los niños es el camino de ida y vuelta al colegio y se pueden tomar medidas para asegurarse de que están a salvo de que les atormenten o intimiden. Otra fuente de estrés para los adultos son los cambios inesperados en las demandas de trabajo o circunstancias. Necesitarán preparación por adelantado y tiempo para ajustarse a su horario de trabajo.
La relajación por control de señales es también una estrategia útil para el manejo del estrés. Un ejemplo es que el cliente tenga una llave especial en su bolsillo. Esto se usa como una señal o símbolo de la llave de una metafórica puerta abierta hacia un mundo imaginario donde están relajados y felices. El contemplar esta escena por unos momentos ayuda a la persona a relajarse y a conseguir un estado de mente más positivo. Los adultos pueden tener una fotografía especial en su cartera como la fotografía de una escena en el bosque, que le recuerda a la persona la soledad y tranquilidad de la jungla.

Auto reflexión

La autopercepción del cliente y la habilidad para autoreflexionar se examina y se diseñan estrategias para llegar a una autoimagen más positiva y realista. Los niños y adultos con síndrome de Asperger son conocidos por su dificultad para conceptualizar los pensamientos y las sensaciones de otros y la experiencia clínica sugiere que esta característica también se aplica a su habilidad para reflexionar sobre sus propios pensamientos y sensaciones. La evaluación sobre los constructos personales, originalmente desarrollada por Kelly se puede utilizar con adultos para comprender la conceptualización de ellos mismos y de los otros y para establecer la dirección en la cual les gustaría cambiar (6).
Los niños con el síndrome de Asperger tienen una autopercepción inusual, considerándose a sí mismos más como adultos que niños, por ejemplo actuando como una especie de policía. Deberían aprender a no molestarse al ser tratados como niños y a aprender a aceptar su rol.
Cuando la autopercepción indica una baja autoestima, se pueden utilizar estrategias de hablarse a uno mismo, tal como "lo estoy haciendo bien", " Puedo controlar mis sensaciones", o si concierne al control del enfado, "puedo mantenerme calmado".

Práctica

Una vez que el cliente ha mejorado sus estrategias cognitivas para entender y manejar sus cambios de estado de ánimo desde un nivel intelectual, es necesario que las empiecen a practicar en una secuencia graduada de tareas. En la primera fase el terapeuta actúa como modelo sobre los pensamientos y acciones adecuadas en una situación de role-play con el cliente, quien entonces practica con el terapeuta, vocalizando sus procesos de pensamiento para asegurar que utilizan las estrategias adecuadas. Se pueden conseguir aún más prácticas con apoyo o ensayos con grupos de habilidades sociales en los que los individuos sean de las mismas características, además de chicos normales o adultos que hayan sido informados acerca de las habilidades específicas que el cliente ha estado aprendiendo y que quieran participar en las sesiones de prácticas. La fase final es una práctica graduada en situaciones reales.

Comentarios adicionales

Mientras se lleva a cabo la terapia cognitivo-conductual, el terapeuta se encontrará con algunos de los aspectos asociados con individuos con un desorden del estado de ánimo pero hay algunos aspectos que son más evidentes en esta población clínica. El desarrollo de una buena relación entre el cliente y el terapeuta es esencial pero los clientes con el síndrome de Asperger pueden tomarle simpatía o antipatía de forma instantánea y duradera a las personas, especialmente profesionales. El terapeuta tendrá que ser capaz de convencer al cliente que la TCC le proveerá de una alternativa mucho más efectiva que los mecanismos actuales de resolución de problemas. El cliente puede que no sepa las reglas sociales básicas para mantener una relación con el terapeuta y necesite ser guiado en aspectos tales como cuándo es la hora apropiada para contactar con el terapeuta por teléfono, sabiendo qué es lo que el terapeuta necesita saber y que él le está ayudando como profesional capacitado , y no como amigo personal (7)
El terapeuta tendrá que estar informado de su perfil lingüístico inusual que incluye dificultades con los aspectos pragmáticos del lenguaje, especialmente con los turnos que se establecen a la hora de conversar, cuando y cómo interrumpir y el ser pedante. En comparación con otros clientes que no tienen el síndrome de Asperger, ellos requieren más tiempo para procesar cognitivamente explicaciones y nuevas estrategias. Ellos necesitarán un acercamiento claro, estructurado y sistemático con sesiones de prácticas cortas pero más frecuentes. Eso ayudará a tener los puntos principales de cada sesión escritos a máquina, serán accesibles al cliente y se revisarán de nuevo al comienzo de la siguiente sesión. El terapeuta tendrá que mantener contacto regular con las personas claves en la vida del cliente para asegurar la exactitud y validez de sus descripciones sobre los sucesos y que las estrategias cognitivas son realistas para sus circunstancias. Finalmente, es importante establecer objetivamente si la terapia ha sido exitosa y qué componentes fueron particularmente valiosos. Este artículo sugiere que la terapia cognitivo-conductual podría ser un tratamiento efectivo para los desórdenes del estado de ánimo asociados con el síndrome de Asperger pero hasta la fecha, no tenemos un extenso cuerpo de estudios de investigación que sostengan su efectividad ni tampoco una amplia experiencia clínica sobre cómo modificar los elementos de la terapia para esta población clínica. De cualquier forma, el próximo milenio debería empezar con el comienzo de tal investigación y con la práctica clínica.

Referencias: 

1. Tonge, B.J., Brereton, A. V., Gray., K.M. and Einfeld,S.L. (1999). Behavioural and emotional disturbance in high-functioning autism and Asperger Syndrome. autism, 3, 117-130. 
2. Hare, D.J. (1997) The use of Cognitive-Behavioural Therapy with people with Asperger Syndrome: A case study, autism,1: 215-225 
3. Attwood, T (1998) Asperger's Syndrome; A Guide for Parents and Professionals. London: Jessica Kingsley. 
4. Gray, C.A., (1998), ?Social Stories and Comic Strip Conversations with students with Asperger Syndrome and High-functioning Autism?, in Asperger's Syndrome or High Functioning Autism?, (eds.) Schopler, E., Mesibov G. and Kunce, L.J., New York, Plenum Press. 
5. Howlin, P., Baron-Cohen, S. and Hadwin, J. (1999), Teaching Children with Autism to Mind-read : A Practical Guide, Chichester, John Wiley and Sons. 
6. Hare. D.J., Jones, J.P.R. and Paine, C. (1999) Approaching reality: the use of personal construct assessment in working with people with Asperger Syndrome .autism. 3:165-176. 
7. Hare, D.J. and Paine, C. (1997) Developing Cognitive Behavioural Treatments for People with Asperger's Syndrome. Clinical Psychology Forum. 110: 5-8